El fraude en los seguros es un mal al que pocos pueden escapar. Se estima que entre un 5% y 10% de los costos de perdidas provienen del fraude, llegando a superar el 20% en algunas líneas de negocio y países específicos.
La buena noticia para aseguradoras y reaseguradoras es que, a través de tecnología analítica basada en el uso de inteligencia artificial y un número creciente de fuentes de datos disponibles, hoy cuentan con más herramientas para combatirlo. Por otro lado, la digitalización también incrementa la exposición al fraude y da a los delincuentes un mayor abanico de posibilidades. Es la historia sin fin.
Aseguradoras estan incorporando software de última generación, incluidos modelos de IA para detección, búsqueda en red y minería de texto, así como modelos de reglas de negocio para garantizar que la estrategia común de una aseguradora se base en los últimos métodos técnicos disponibles.
Casos de estudio alrededor del mundo nos demuestran que, mediante la incorporación de este tipo de tecnología para combatir el fraude, las aseguradoras han podido:
Transferir el conocimiento y la experiencia lograda por la aseguradora a lo largo del tiempo a una solución tecnológica que les permita mantener el crecimiento, pero con un reducido esfuerzo humano.
Disminuir la fricción en los procesos, al mismo tiempo que se obtiene mayor precisión en la detección de casos fraudulentos. Por ejemplo, identificando perfiles de riesgo con modelos predictivos desde el momento en que se notifica una pérdida, y la implementación de protocolos de servicio diferenciados para asegurados en función de su perfil de riesgo, agilizando los servicios para los clientes de bajo riesgo y establecer requisitos más estrictos sobre los siniestros identificados como de riesgo elevado.
Estandarizar procesos para contar con operaciones más eficientes y rentables.
Reducir el ratio combinado, aumentar los ahorros y mejorar la experiencia del cliente. Por ejemplo, con reducción de siniestros fraudulentos, disminución de tiempo de procesamiento de siniestros, incluyendo tiempo del ajustador y del analista de fraudes, y verificando en simultaneo un aumento en el indicador NPS.
Existen por cierto desafíos relacionados a integrar fuentes externas de datos y datos históricos de reclamos en el modelo de evaluación de riesgos. Además, lograr una integración eficiente de las plataformas de servicios, las plataformas core de seguros, y las plataformas de prevención de riesgos, de manera que todo pueda funcionar sin fricciones y estén los datos disponibles en el momento indicado para ser utilizadas de manera efectiva por las diferentes partes interesadas del proceso de siniestros.
El resultado final es una detección y prevención de fraude más eficiente, con beneficios para el cliente y la aseguradora. Sin dudas, muy buenas razones para incorporar tecnología para combatir el fraude.
JUAN MAZZINI,
ANALISTA SENIOR
EN NÚMEROS
420
Profesionales de seguros completaron nuestra encuesta
175
Profesionales de seguros son de América Latina
54
Países representados en todo el mundo
80%
Ven la lucha contra el fraude como una prioridad
24%
De siniestros sospechosos son fraudulentos
76%
más enfocados en la digitalización debido a la COVID-19
La pandemia acelera la digitalización
La COVID-19 tendrá un impacto duradero en los seguros, en gran parte porque la pandemia ha acelerado los procesos digitales. Nuestra encuesta bienal anterior, publicada en 2020, mostró que el cambio al trabajo remoto y las transacciones digitales aumentaron las cargas de trabajo, redujeron las inspecciones de fraude y dieron lugar a más casos de fraude sospechoso y comprobado. Si bien estas tendencias continúan, las aseguradoras también están mejor posicionadas para aprovechar las herramientas digitales para combatir el fraude.
Sin embargo, se ve un cambio respecto de la encuesta anterior en cuanto al aumento en el porcentaje de siniestros sospechosos que son fraudulentos. En 2020, los profesionales de seguros sospechaban que el 18 % de los siniestros podían ser fraudulentos. En 2022, sin embargo, esa sospecha aumentó hasta un 20 %.
Los principales cambios que la COVID-19 impuso a las organizaciones de seguros, según los encuestados, incluyeron:
• Mayor enfoque en la digitalización
• Aumento de los controles ante la sospecha de fraude
• Reducción de costos
• Ajuste de precios
• Replanteo de las normas de suscripción
DETECCIÓN DE FRAUDE
Los estafadores siguen siendo creativos
Durante el 2021, los estafadores continuaron perpetrando esquemas de fraude contra las aseguradoras. Algunos de los esquemas de fraude en siniestros de seguros más comunes, según los encuestados, fueron:
• Lesiones falsas
• No divulgación de información relevante
• Accidentes simulados
• Robo de ruedas
• Denuncia falsa de robo de teléfono móvil
Algunos de los esquemas de fraude más inusuales en 2021 incluyen:
• Casos de corrupción gubernamental
• Robo de identidad para robar mercadería
• Lesiones personales autoinfligidas
• Robo de un camión de despacho de comida que no existía
Desafortunadamente, los accidentes ocurren, pero un caso realmente se destacó en América Latina:
Una exabogada que trabajó para siniestros por lesiones personales en nombre de personas físicas, utilizaba formularios proporcionados por su esposo que trabajaba para una mutua de seguros de accidentes. Intentó solicitar una discapacidad absoluta, falsificando informes médicos y documentación emitidos por el Seguro Social. Su principal error fue identificarse como abogada y amenazar, cuando ya está jubilada y dada de alta de su colegio de abogados.
La creatividad y la persistencia en el fraude de siniestros es un problema continuo para las aseguradoras. Para el 41 % de los encuestados, mantenerse al día con el modus operandi del moderno estafador fue su mayor desafío para responder eficazmente al fraude. Otros desafíos de respuesta al fraude incluyeron la protección de datos y la privacidad, de acuerdo con el 37 % de los encuestados, y una mala calidad de los datos internos, también para el 37 %.
DETECCIÓN DE FRAUDE
Enfoque mixto para la detección de fraude
Cuando se trata de detectar fraude, el 100 % de los encuestados cuentan con mecanismos para identificar siniestros potencialmente fraudulentos. Sin embargo, solo el 62 % emplea una solución tecnológica de detección de fraude.
¿Cuáles son las principales herramientas de detección de fraude entre las organizaciones de seguros? Los encuestados enumeraron una variedad, entre ellas:60% SOLUCIÓN DE COSECHA PROPIA56% EXPERIENCIA DEL PERSONAL33% BANDERAS ROJAS AUTOMATIZADAS/REGLAS DE NEGOCIO29% VISUALIZACIÓN DE DATOS/DETECCIÓN DE ANOMALÍAS
DATOS
Datos cruciales para combatir el fraude
Contar con los datos correctos en el lugar adecuado y en tiempo real es esencial para mejorar la detección del fraude. Dado que muchas aseguradoras utilizan procesos digitales para casi todas sus operaciones, la capacidad de ver datos en tiempo real que identifiquen posibles fraudes es enormemente beneficiosa durante todo el ciclo de vida de la póliza, desde las solicitudes de pólizas para el titular de póliza (primera parte) hasta la suscripción y, por supuesto, a medida que se informan los siniestros.
La dificultad radica en aprovechar los datos de manera oportuna para responder rápidamente cuando se detecta fraude. Nuestras encuestas bienales anteriores indican que los profesionales de seguros han tenido problemas con datos inadecuados, ya sea datos internos de mala calidad o acceso limitado a fuentes de datos externas.
Los puntos de datos en los que las aseguradoras de todo el mundo confían más para identificar el fraude, según la encuesta de 2022, son:78% HISTÓRICO DE SINIESTROS INDIVIDUALES69% CASOS DE FRAUDE50% HISTÓRICO DE PÓLIZAS49% HISTÓRICO DE SINIESTROS DE OBJETOS48% DATOS EXTERNOS
Una estadística sorprendente de las encuestas actuales y anteriores es un número relativamente alto de organizaciones de seguros que no utilizan métricas de fraude. El 37 % sostuvo en este informe que su organización podría mejorar sus esfuerzos de lucha contra el fraude midiendo las métricas de fraude. Es difícil gestionar, y mucho más mitigar, el fraude cuando las organizaciones no lo miden.
Entre las fuentes de datos externas, los tipos más populares utilizados para la detección de fraude en América Latina fueron:
52% HISTÓRICO DE SINIESTRALIDAD43% VERIFICACIÓN DE IDENTIDAD37% INFORMACIÓN DE LA EMPRESA37% HISTÓRICO DE VEHÍCULOS37% REDES SOCIALES32% LISTAS DE FRAUDE28% LISTAS DE SANCIONES/PERSONAS EXPUESTAS POLÍTICAMENTE
En comparación con fuentes de datos externas en todo el mundo:
65% HISTÓRICO DE SINIESTRALIDAD62% LISTAS DE FRAUDE55% HISTÓRICO DE VEHÍCULOS52% REDES SOCIALES50% VERIFICACIÓN DE IDENTIDAD50% BÚSQUEDA EN LÍNEA50% LISTAS DE SANCIONES/PERSONAS EXPUESTAS POLÍTICAMENTE
LOS 3 PRINCIPALES DESAFÍOS EN LA LUCHA CONTRA EL FRAUDE
31% MANTENERSE AL DÍA CON ELMODUS OPERANDI DEL ESTAFADOR MODERNO
26% PROTECCIÓN DE DATOS Y PRIVACIDAD
21% CALIDAD DE LOS DATOS INTERNOS
46% CALIDAD DE LOS DATOS INTERNOS
38% MANTENERSE AL DÍA CON EL MODUS OPERANDI DEL ESTAFADOR MODERNO
37% PROTECCIÓN DE DATOS Y PRIVACIDAD
SOFTWARE
Desafíos y beneficios del software de detección de fraude
Los encuestados tienen puntos de vista diferentes sobre los desafíos y los beneficios de las soluciones de software para la detección de fraude. Los principales desafíos en la implementación de software de detección de fraude en América Latina incluyen:37% RECURSOS DE TI LIMITADOS PARA INSTALACIÓN Y MANTENIMIENTO29% RETORNO DE INVERSIÓN ES DIFÍCIL DE MEDIR27% INTEGRACIÓN DEFICIENTE DE DATOS24% MALA CALIDAD DE DATOS INTERNOS
Por otro lado, los encuestados también ven beneficios significativos en el software de detección de fraude, que incluyen:51 % MEJORA DEL RATIO DE SINIESTRALIDAD48 % MEJORA LA CALIDAD DE LA CARTERA43 % AUMENTO LA EFICIENCIA DE LOS INVESTIGADORES35 % ANTICIPACIÓN EN EL DESARROLLO DE ESQUEMAS DE FRAUDE
Conclusion
Reconocemos los desafíos y las oportunidades que enfrentan las aseguradoras en sus esfuerzos por combatir el fraude durante todo el ciclo de vida de la póliza, desde la cotización hasta la suscripción y el procesamiento de siniestros. Las empresas y las personas pueden prosperar y lograr sus sueños cuando el seguro es más transparente y todos pagan primas justas que no se vean infladas por los costos reales del fraude. Creemos que el seguro es algo extraordinario.
JEROEN MORRENHOF, CEO Y CO-FUNDADOR
FRISS
Acerca de FRISS
FRISS está 100 % enfocado en soluciones automatizadas para la detección de fraude, mitigación del riesgo y el cumplimiento normativo para las aseguradoras de seguros generales en todo el mundo. Nuestras soluciones accionadas con IA están disponibles para suscripciones, siniestros y para la Unidad Especial de Investigaciones, lo que ofrece soporte para un procesamiento digital completo de extremo a extremo.
Con más de 300 implementaciones en más de 40 países, FRISS es considerado un asesor de confianza, que garantiza una transformación digital segura para todos sus clientes y una adaptación única de las soluciones para adaptarse a sus necesidades específicas. Las aseguradoras disfrutarán de una integración perfecta y productos que brinden un tiempo de evaluación rápido (TTV).
Ahora, con $ 65 millones en nuestra ronda de financiación de la Serie B en 2021, en FRISS podremos continuar ofreciendo a nuestros clientes tecnología de punta para guiar a las aseguradoras frente a un panorama de fraude en constante cambio.
Fuente: Friss